비급여비용안내

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St. Mary's ONE TOP Hospital
성모원탑병원 비급여 안내
ㆍ 행위료
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
처치 및 수술료 BMAC 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내주사(ABMC KIT포함) 1,800,000
처치 및 수술료 SZ0831 추간판내 고주파 열치료술(C-IDET) 3,000,000
처치 및 수술료 SZ634S 경피적 경막외강 신경성형술(C-SPINE) 1,500,000
처치 및 수술료 SZ641S 경피적 풍선확장 경막외강성형술(복잡) 2,500,000
처치 및 수술료 SZ641P 경피적 경막외강 신형성형술(L-SPINE) 1,500,000
처치 및 수술료 SZ083P 추간판내 고주파 열치료술(L-IDET) 3,000,000
처치 및 수술료 EB563A 비수술적초음파제거술(석회흡인술) 200,000
처치 및 수술료 SZ0844 new체외충격파(단순) 70,000
처치 및 수술료 SZ0845 new체외충격파(복잡) 130,000
이학요법료 MX122 M1-15분 도수 30,000
이학요법료 MX122C M4-40분 도수(ESWT단순) 120,000
이학요법료 MX122C1 M4-1 40분 도수(ESWT복잡) 170,000
이학요법료 MX122D M7-80분 도수 200,000
이학요법료 MX122F M3-40분 도수 100,000
이학요법료 MX122G M2-20분 도수 50,000
이학요법료 MX122H M5-60분 도수 150,000
이학요법료 MX122I M6-60분 도수(ESWT단순) 170,000
이학요법료 MX122I1 M6-60분 도수(ESWT복잡) 220,000
이학요법료 MY142 증식치료A 70,000
이학요법료 MY142B 증식치료B 100,000
이학요법료 MY142G 증식치료C 150,000
이학요법료 MY142H 증식치료(라이넥) 100,000
이학요법료 MZ007 Spray Therapy(단순) 30,000
이학요법료 MZ007B Spray Therapy(복잡) 50,000
ㆍ 검사료
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
기능검사료 EZ776 체온열검사(전신) 150,000
기능검사료 EZ7761 체온열검사(상지) 100,000
기능검사료 EZ7762 체온열검사(하지) 100,000
초음파검사료 SONO15 SONO-Musculoskeletal 100,000
초음파검사료 SONO18 SONO-Neck 70,000
초음파검사료 SONO2 SONO-Doppler Carotid 100,000
초음파검사료 SONO29 SONO-Thyroid 80,000
초음파검사료 SONO30 SONO-SOFT TISSUE MASS 60,000
초음파검사료 SONO31 SONO-Breast 100,000
초음파검사료 SONO37 sono doppler both lower ex 150,000
초음파검사료 SONO38 SONO-ECHO 200,000
초음파검사료 SONO40 SONO- Small joint 70,000
초음파검사료 SONO41 SONO- joint(Large/small) 70,000
초음파검사료 TX003 sono guide A 30,000
초음파검사료 T0009 sono guide B 50,000
초음파검사료 TX004 sono guide 복잡 60,000
초음파검사료 US4 SONO-Pelvis 70,000
방사선특수영상진단 HE110 MRI(흉추,Thoracic) 450,000
방사선특수영상진단 HE111SP (Post) MRI(요천추,Lumbosacral spine) 250,000
방사선특수영상진단 HE113P MRI-T-L Spine 550,000
방사선특수영상진단 HE115 MRI(견관절,Shoulder) 450,000
방사선특수영상진단 HE115001 MRI-근골격계(견관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE115A MRI(견관절,Shoulder)Cartilage 550,000
방사선특수영상진단 HE115SP (Post) MRI(견관절,Shoulder) 250,000
방사선특수영상진단 HE116 MRI(주관절,Elbow) 450,000
방사선특수영상진단 HE116001 MRI-근골격계(주관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE116SP (Post) MRI(주관절,Elbow) 250,000
방사선특수영상진단 HE117 MRI(수관절,Wrist) 450,000
방사선특수영상진단 HE117001 MRI-근골격계(수관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE117SP (Post) MRI(수관절,Wrist) 250,000
방사선특수영상진단 HE118 MRI(고관절,Hip) 450,000
방사선특수영상진단 HE118001 MRI-근골격계(고관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE120 MRI(슬관절,Knee) 450,000
방사선특수영상진단 HE120001 MRI-근골격계(슬관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE120A MRI Knee ACL or Cartilage 550,000
방사선특수영상진단 HE120SP (Post) MRI(슬관절,Knee) 250,000
방사선특수영상진단 HE121 MRI(발목관절,Ankle) 450,000
방사선특수영상진단 HE121001 MRI-근골격계(발목관절)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE121A MRI(발목관절,Ankle)Cartilage 550,000
방사선특수영상진단 HE121SP (Post) MRI(발목관절,Ankle) 250,000
방사선특수영상진단 HE122 MRI(관절외상지,Upper extremity) 450,000
방사선특수영상진단 HE122001 MRI-근골격계(관절외상지)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE122SP (Post) MRI(관절외상지,Upper extremity) 250,000
방사선특수영상진단 HE123 MRI(관절외하지,Lower extremity) 450,000
방사선특수영상진단 HE123001 MRI-근골격계(관절외하지)외부병원필름판독료 50,000
방사선특수영상진단 HE123SP (Post) MRI(관절외하지,Lower extremity) 250,000
방사선특수영상진단 HE222 MRI조영촬영(관절외상지,Upper extremity) 550,000
방사선특수영상진단 HE101P Brain MRI 400,000
방사선특수영상진단 HE101PD Brain MRI + Diffusion 450,000
방사선특수영상진단 HE135PD Brain MRA + Diffusion 500,000
방사선특수영상진단 HE101P3 Brain MRI + MRA 700,000
방사선특수영상진단 HE101P3D Brain MRI + MRA +  Diffusion 800,000
방사선특수영상진단 HJ609 자기공명영상진단-기본검사-척추-경추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 50,000
방사선특수영상진단 HJ611 자기공명영상진단-기본검사-척추-요천추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 50,000
방사선특수영상진단 HJ613 자기공명영상진단-기본검사-척추-전척추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 50,000
일반검사 BZ078 혈소판응집능검사 TRAP 40,000
일반검사 BZ119 수면관리료(위내시경) 60,000
일반검사 BZ122 수면관리료(결장내시경) 90,000
일반검사 BZ122A 수면관리료(위+결장내시경) 120,000
일반검사 CZ242 혈중아밀로이드A(SAA) 40,000
일반검사 CZ246B 허혈성변형알부민검사[IMA Test] 40,000
일반검사 CZ421 류마티스관절염/sCLA(혈청 칼프로텍틴) 50,000
일반검사 D6611 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 [간이검사]-일반면역검사 25,000
일반검사 HC342 골밀도검사 2부위이상(BMD) 50,000
일반검사 L0001A 코로나 간이검사+인플루엔자 간이검사 35,000
ㆍ 치료재료
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
치료재료대 BJ4804GZ 경막외카테타(풍선형)-EPISO H 900,000
치료재료대 BF0202DA LDISQ-C 1,850,000
치료재료대 BF0201DA LDISQ-L 1,850,000
치료재료대 BJ4801DA EXPEDIO BALLOON CATHETER 900,000
치료재료대 BJ4802RA ST COX(Cevical) 550,000
치료재료대 BC0103BU RAFUGEN DBM GEL PRO 0.5cc 500,000
치료재료대 BC0107ED EDENFUSE 1cc(DBM) 700,000
치료재료대 BTS01079 MYDERM IMPRANT 4,000,000
치료재료대 BTS01225 WITHDERM 1,500,000
치료재료대 BF0101VT1 하이베리 3cc 500,000
치료재료대 BF0100QV 디베리아(유착방지제) 120,000
치료재료대 BM200LJ ADVAN FILM 85,000
치료재료대 BM5100SJ Safe set fixing band 15,000
치료재료대 BM5101KH 포스타픽스롤 부직반창고 20,000
치료재료대 BK7001EV LIOQUET 130cm(상지) 38,000
치료재료대 BK7001EV- LIOQUET 180cm(하지) 46,000
치료재료대 BK7101EA 코반 1" (20cm) 400
치료재료대 BK7101EA1 코반 2" (20cm) 800
치료재료대 BM2001LG 인노메드실리콘테이프(Innomed silicone Tape) 5,000
치료재료대 BM2601MS3 마이젠(MYGEN)콜라겐 3% 1cc(유착방지제) 200,000
치료재료대 BM2601MS6 마이젠(MYGEN)콜라겐 6% 1cc(유착방지제) 350,000
치료재료대 ENCOL6 ENCOL(이엔콜)콜라겐 6% 350,000
치료재료대 BM2602YW 히아젠 HYAGEN 0.5CC 90,000
치료재료대 BM2602YW1 히아젠 HYAGEN 1CC 140,000
치료재료대 BM5101AP DRESSING TRAY KIT 2,500
치료재료대 BM5101HF 픽싱롤 15CM(6") 10cm당 1,000
치료재료대 BM5100SJ G-SA 100,000
치료재료대 BM5103HF 픽싱롤 5CM(2") 10cm당 500
치료재료대 BM5105HF 픽싱롤 10CM(4") 10cm당 700
치료재료대 BM5110BL SUPER FIX(BNG FIX PLUS) 10,000
치료재료대 BM5111BL BNG FIX IV 10,000
치료재료대 BM7100IP S-BAND 48,000
치료재료대 K9205037 REDCLOT 77,000
치료재료대 BTS01414 BELLACELL HD 1,500,000
치료재료대 BK7101GQ SPOBAND SET 46,000
치료재료대 BC0100MB VELOFUSE GEL 1cc (DBM) 700,000
치료재료대 BM2006SZ EZ RAY(C-ARM 커버) 100,000
치료재료대 BTS01032 AlloMend 4,000,000
치료재료대 BTS01131 ARTHROFLEX 4,000,000
치료재료대 BTS01097 SCDERM IMPLANT 4*5 4,000,000
ㆍ 보조기
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
보조기 BC1001RE MCL, KNEE (BRACE) 150,000
보조기 BC1001UZ ACL KNEE BRACE (DONJOY) 각도조절 210,000
보조기 BC1001XY PCL KNEE BRACE (DONJOY) 각도조절 250,000
보조기 BC1201GJ THUNDER BRACE(ANKLE) 70,000
보조기 BC1201WO AIR WALKER(각도조절가능) 300,000
보조기 BC1206RE1 BACK BRACE,LSO 250,000
보조기 BC1206RE2 BACK BRACE,TLSO 300,000
보조기 BC1211UZ 손목고정대(BAND, WRIST)/하늘색 15,000
보조기 BC1213UZ CORSET (코르셋) 35,000
보조기 BC1216UZ BRACE, ANKLE 30,000
보조기 BC1219RE Wrist THUMB-SPLINT 25,000
보조기 BC1227RE BRACE, AIR  ANKLE 70,000
보조기 C0070 무지외반증신발(Hallux valgus) 40,000
보조기 C0070A 무지외반증/TOE BUNION Splint (Dr.MED) 20,000
보조기 C0070B 무지외반증/Gel Toe Spreaders 20,000
보조기 C0070E 무지발가락교정기[네오발미소/FREE] 40,000
보조기 KNEES 무릎보호대(SUPPORT,KNEE)NEW POWER 30,000
보조기 T0001 벨포밴드(BAND, VELPEAU) 15,000
보조기 T0002A Tennis elbow support/팔꿈치밴드 25,000
보조기 T0002B Elbow support/팔굽보호대(파랑) 25,000
보조기 T0003 CRUTCH (Aluminum) 1쌍 25,000
보조기 T0005 SHOES, CAST (EVA) (개당) 10,000
보조기 T0006 팔자붕대(STREP, SHOULDER) 6,000
보조기 T0008 K SLING(울트라슬링)B 150,000
보조기 TX002 arm sling (팔걸이) 5,000
보조기 TX012 elbow  brace(각도조절) 210,000
보조기 TX013 SHOES, OP 27,000
보조기 TX015 Multi finger splint 9,000
보조기 30044A Soft collor -목 10,000
ㆍ 약제비
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
주사료 059600681 리포타손주1ml 50,000
주사료 640006700 오마프원페리주 362mL 100,000
주사료 640007901 오마프원페리주 660mL 150,000
주사료 643604611 페라미플루15ml(2vial) 80,000
주사료 645100110 영양제(뉴트리헥스 주 250ml) 50,000
주사료 645104511 대한멸균생리식염수10밀리리터(생리식염주사액) 900
주사료 645604001 노트롬액3ml 5,000
주사료 645907373 동광이부프로펜주8mL 35,000
주사료 647801080 삼진타우로린주사2%250밀리리터(타우로리딘) 120,000
주사료 648902270 프리베나13주0.5ml(성인용/폐렴구균백신) 130,000
주사료 649807031 뉴라렌주 15,000
주사료 654802040 액상하이랙스주 1ml 150,000
주사료 650001801 하브릭스주(A형간염백신) 80,000
주사료 650001960 부스트릭스프리필드시린지(성인용) 40,000
주사료 650003220 싱그릭스주(대상포진바이러스백신) 500,000
주사료 654400571 삭센다펜주6mg/ml 150,000
주사료 654801741 비엠히루니다제(히알우로니다제) 50,000
주사료 655500900 조스타박스 주(대상포진백신) 160,000
주사료 657807451 바이파보주50mg(레미마졸람베실산염) 90,000
주사료 657807641 바이파보주20mg(레미마졸람베실산염) 40,000
주사료 668902161 유박스비프리필드주1ml(B형간염) 25,000
주사료 678900490 영양제(닥터라민 주 250ml) 60,000
주사료 690301171 라이트네포팜주 20,000
주사료 68100241 메가그린주(아스코르브산) 10,000
주사료 681100040 라이넥주2ml 30,000
주사료 681100060 메가비타식스주 10,000
주사료 681100073 메가네슘주10%5ml 10,000
주사료 681100090 지씨비타일이(B12) 30,000
주사료 681100110 지씨카르틴 10,000
주사료 681100180 지씨엔에이씨주 10,000
주사료 681100221 푸르설타민주 10ml 40,000
주사료 681100261 히시파겐씨주20ml 30,000
주사료 693202001 큐펜주(아세트아미노펜) 30,000
주사료 645104471 리보비타주 1,000
주사료 056400041 스카이조스터주(대상포진백신) 160,000
투약료 659900501 액티몰스액(자양강장제) 3,000
투약료 641601460 베아제정 700
투약료 641602940 임팩타민파워정 1,000
투약료 641604661 이지에프새살연고 10g 50,000
투약료 642200580 복합 파자임이중정 200
투약료 644803300 벤트플라겔15g 6,000
투약료 647501480 쎄레스톤지크림 15g/ 1tube 4,500
투약료 647802340 트레스탄 캅셀 1,000
투약료 656003860 프로즌겔 FROZEN GEL 20,000
투약료 659901460 오라팡정 35,000
투약료 684400070 콘투락투벡스겔 10g 50,000
투약료 684900010 카티젤겔(염산리도카인) 20,000
ㆍ 제증명
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
제증명수수료 A009 후유장애(맥브라이드식)진단서 100,000
제증명수수료 A010 장해진단서 100,000
제증명수수료 A027 공무원채용검진 40,000
제증명수수료 A029 일반채용검진 30,000
제증명수수료 A036 기숙사입소용-흉부검사 10,000
제증명수수료 A038 기숙사입소용-흉부+HBS Ag 20,000
제증명수수료 A039-1 요양시설입소용 25,000
제증명수수료 G100 일반진단서 10,000
제증명수수료 G101 일반진단서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G110 영문진단서 20,000
제증명수수료 G111 영문진단서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G120 병사용진단서 20,000
제증명수수료 G120A 병사용진단서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G140 후유장애진단서(AMA) 100,000
제증명수수료 G150 상해진단서(3주미만) 100,000
제증명수수료 G151 상해진단서(2주까지) 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G160 상해진단서(3주이상) 150,000
제증명수수료 G161 상해진단서(3주이상) 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G170 입퇴원확인서 3,000
제증명수수료 G171 입퇴원확인서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G180 수술확인서 5,000
제증명수수료 G181 수술확인서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G190 통원확인서 3,000
제증명수수료 G191 통원확인서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 G200 근로능력평가용 진단서 10,000
제증명수수료 G211 의무기록지사본 (5장까지) 1,000
제증명수수료 Z001 소견서(보험회사용) 50,000
제증명수수료 Z015 소견서 10,000
제증명수수료 Z016 소견서 재발행 (1매당) 1,000
제증명수수료 Z027 의무기록지사본6장이상 100
제증명수수료 Z031 영상진단 저장매체 복사수수료(개당) 10,000
ㆍ 기타
2025.08 기준
분류 진료비용항목 항목별 가격정보(단위:원) 특이사항
코드 비급여 명칭 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함 약제비 포함
상급병실료 AB01 상급병실료 (1인실) 150,000
상해사진료 TX007 상해사진료(비급여) 2,000
환의대여료 TX006 환의 대여(1벌) 10,000
식대 YY01 식대 (보호자 일반식) 7,880
식대 YY02 식대 (공기밥 추가) 1,000

비급여비용안내

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  • B1운동치료센터물리치료센터체외충격파치료실
  • 1F정형외과(관절센터)척추센터영상치료실
    상담실처치·주사실접수·수납(행정동 외부)
  • 2F내과내시경센터검진센터(기초검사실)
    영상센터(MRI, X-RAY, 골밀도검사, 유방암검사, 갑상선검사, 체열진단)
  • 3F ~ 4F입원실(간호간병통합병동)간호사실샤워실(샴푸실)
  • 5F수술실마취과초음파실구내식당 (영양팀)소독실
  • PH옥상정원
St. Mary's ONE TOP Hospital
성모원탑병원 오시는길 & 진료시간
인천광역시 미추홀구 경인로 488 (주안동)

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032.421.0075
평 일오전 09 : 00 - 오후 06 : 00
토 요 일오전 09 : 00 - 오후 01 : 00
점심시간오후 01 : 00 - 오후 02 : 00
※ 일요일 공휴일은 휴진입니다.
※ fax : 032.421.0072
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